En complément des démarches engagées à la suite d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle survenu en 2013 au bloc opératoire, comportant une transfusion érythrocytaire ABO incompatible, précédée d’une erreur d’identification du patient, une évaluation des pratiques professionnelles « Identité-transfusion : évaluation des mesures correctives » a été initiée en 2014 avec les responsables infirmiers, anesthésistes et chirurgicaux du secteur concerné. Les outils et résultats de la première évaluation sont présentés.

L’EPP, menée en mai 2014 par audit clinique ciblé observationnel (méthode de la Haute Autorité de santé), a porté sur les étapes de vérification de l’identité du patient à l’entrée au bloc (6 critères) et, en cas de transfusion, du contrôle ultime au chevet du patient (5 critères), effectuées lors de 22 interventions consécutives. Leur conformité aux modalités requises et aux mesures correctives instituées en 2013 a été évaluée par le binôme anesthésiste et infirmier anesthésiste en charge du patient.

Si les 6 critères de vérification de l’identité du patient sont conformes dans plus de 90 % des cas, près de 10 % des patients sont arrivés au bloc sans dossier « papier » et/ou étiquettes d’identité, les privant d’une partie des contrôles requis. Aussi dans 5 % des cas, l’ensemble de l’équipe n’a pas participé au 1^er temps de la check-list HAS. Quant aux 5 critères transfusionnels, ils sont conformes dans les 8 cas avec transfusion.

L’EPP initiée près d’un an après l’évènement a permis d’impliquer à nouveau tous les professionnels du bloc et de souligner le rôle de chacun, y compris lors de la « check-list HAS », pourtant connue. Compte-tenu du faible nombre de transfusions évaluées, une démarche complémentaire de « Développement professionnel continu » reste à engager avec les infirmiers et médecins afin de renforcer la maîtrise de l’ensemble du processus transfusionnel, y compris en situation aiguë.